kom. Iwona Klonowska-Senderska
kierownik Zakładu Komunikacji Społecznej CSP w Legionowie

sierż. Robert Bartoszewski, Komenda Stołeczna Policji

Występowanie złego nastroju w życiu jest tak samo normalne jak poczucie błogostanu i szczęścia, które następują naprzemiennie. Problem diagnostyczny pojawia się wtedy, gdy pracujemy w środowisku osób często odczuwających podobne stany. Możemy wówczas zlekceważyć początkowe objawy depresji, uznając je za obowiązującą w tym otoczeniu normę. Z takim właśnie problemem stykamy się w Policji.
Jest to szczególnie niebezpieczne, gdyż depresji w przeciwieństwie do złego nastroju nie da się „leczyć domowym sposobem”, konieczna jest indywidualna praca ze specjalistą.

Jednym ze sposobów pracy z depresją jest terapia poznawczo-behawioralna. Inspiracją do tego artykułu było rozpoczęcie współpracy z Centrum Terapii Poznawczo-Behawioralnej i zainicjowanie cyklu szkoleń z tego zakresu, jakie zorganizował Zakład Komunikacji Społecznej CSP dla swoich pracowników – psychologów i dowódców kompanii będących w najbliższym i codziennym kontakcie z policjantami-słuchaczami.
By zagłębić się w szczegóły, należy zacząć od ogólnych informacji na temat depresji, którą można opisać na podstawie poniższej listy symptomów.

Typowe objawy diagnostyczne depresji:
– utrata dotychczasowych zainteresowań i hobby, ograniczenie kontaktów towarzyskich, osłabienie więzi z osobami najbliższymi;
– poczucie mniejszej wartości, samooskarżanie się, branie na siebie winy i odpowiedzialności nawet w sytuacjach nieuzasadnionych;
– zbyt silne reakcje obronne na krytykę, które do tej pory nie występowały;
– uczucie ciągłego zmęczenia i niewyspania;
– problemy z koncentracją i pamięcią, rozdrażnienie,unikanie dodatkowych obciążeń;
– problemy ze snem, trudności z zasypianiem, wybudzanie w nocy, płytki sen, trudności z obudzeniem rano;
– zmiana apetytu i wagi;
– zmniejszenie zainteresowania seksem lub poszukiwanie częstych, płytkich kontaktów;
– możliwość pojawienia się rozważań dotyczących własnej śmierci jako rozwiązania problemów.

Każdy z nas może bez trudu odnaleźć w powyższej liście symptomy, które zauważa czasem u siebie. Nie znaczy to jednak, że cierpimy na depresję. Dopiero kumulacja co najmniej kilku symptomów z listy i utrzymywanie się ich przez kilka miesięcy powinna skłonić nas do kontaktu z psychologiem, który pomoże zdiagnozować sytuację.
Głównym założeniem TPB jest to, że osoby depresyjne, podobnie jak osoby zdrowe, starają się uporządkować i zrozumieć otaczający świat i swoje przeżycia. Podejście to zakłada, że sposób rozumienia różnych sytuacji przez ludzi, jak również sposób myślenia na temat tych sytuacji, wynika z przekonań (beliefs), jakie ludzie mają na temat samych siebie i otaczającego ich świata i które to przekonania powstają na bazie wcześniejszych doświadczeń.
W depresji niewłaściwy sposób percepcji (postrzegania świata i rozumienia sytuacji społecznych) czy interpretacji zdarzeń doprowadza do wyuczenia się dezadaptacyjnych (niewłaściwych) zachowań. Psychoterapia ma na celu zmianę tych zachowań, lecz nie w sposób bezpośredni, ale poprzez zmianę sposobu myślenia na temat sytuacji.

PIERWSZE SPOTKANIE Z TERAPEUTĄ
ma na celu zorientowanie się w sytuacji pacjenta, zaproponowanie planu wspólnej pracy i zawarcie umowy nazywanej „kontraktem terapeutycznym”. W niektórych przypadkach równocześnie z terapią jest wprowadzane leczenie farmakologiczne. Średni czas trwania TPB to około 15 sesji realizowanych w czasie 6-9 miesięcy. Początkowo spotkania odbywają się raz w tygodniu, następnie ich częstotliwość jest redukowana. Typowa sesja TPB trwa od 25 do 50 minut. W jej skład wchodzi:
– ocena nastroju od czasu ostatniej sesji, ocena efektów leczenia farmakologicznego, udział w innych programach leczniczych;
– podsumowanie poprzedniej sesji i ustalenie planu obecnej;
– praca nad problemami i objawami;
– ustalenie pracy domowej;
– podsumowanie sesji przez pacjenta;
– podsumowanie planu leczenia do następnej sesji (np. czy pacjent ma zaplanowane inne wizyty, czy ma wystarczającą ilość leków itd.). Garety, Fowler i Kuipers przedstawili¹

SCHEMAT SZEŚCIU FAZ TERAPII,
które są ich zdaniem charakterystyczne dla podejścia TPB. Pierwszy etap to zbudowanie i utrzymywanie relacji terapeutycznej. Następuje w nim zaangażowanie i pogłębienie diagnozy. Wstępna faza terapii zwykle obejmuje pierwsze 6 sesji. Zadaniem terapeuty jest tutaj szczegółowe zrozumienie, w jaki sposób pacjent przeżywa sesje terapeutyczne i jak rozumie rolę terapeuty. Terapeuta przechodzi również stopniowo od słuchania (empatia) do bardziej konkretnego ustalenia sytuacji, w których pojawiają się objawy, a następnie do ich analizy. Pod koniec tej fazy ustala się wstępne cele terapii. Powinny one być istotne dla pacjenta i najlepiej wyrażone jego własnym językiem.
Drugą składową terapii jest praca nad poznawczo-behawioralnymi strategiami radzenia sobie z problemem. Obejmuje ona analizę dotychczas stosowanych przez pacjenta sposobów radzenia sobie z problemem, jak również zjawisk poprzedzających lub będących konsekwencją istniejących objawów. Celem jest zidentyfikowanie czynników mogących podtrzymywać istnienie objawów. Pacjenci są również zachęcani do zastosowania nowych strategii adaptacyjnych.
Trzeci etap został określony jako stworzenie nowego sposobu rozumienia doświadczenia chorobowego. Podejście to ma pewne punkty wspólne z psychoedukacją, jednakże główny akcent jest położony nie tyle na zrozumieniu przez pacjenta, czym jest schorzenie, na które cierpi, co na rozwijaniu subiektywnego wyjaśnienia, co jest jego problemem, bazującego na własnych przeżyciach.
Kolejnym etapem jest praca z samymi objawami depresji. Jej centralną częścią jest identyfikowanie i zmienianie stresujących sytuacji i przekonań. Zamieniane są one na bardziej realne i konstruktywne wyjaśnienia. Wykorzystuje się tutaj techniki klasycznej TPB, jednakże autorzy zwracają uwagę na kilka koniecznych modyfikacji: po pierwsze praca ta może odbywać się dopiero po stworzeniu trwałej relacji terapeutycznej, często zatem zaczyna się dopiero w drugiej fazie terapii. Ważne jest, by podejście terapeuty było delikatne i niekonfrontacyjne. Terapeuta musi ocenić, w jakim stopniu i które przekonania pacjenta może podważać. Częściej też niż w klasycznej TPB sam terapeuta będzie proponował inne alternatywne wytłumaczenia.
Praca ta odbywa się tylko i wyłącznie na drodze pełnej współpracy z pacjentem. Prowadzący terapię podąża za pacjentem, identyfikując, klasyfikując, dostosowuje się do stanu, w jakim aktualnie jest pacjent. Jest to raczej wspólne poszukiwanie odpowiedzi na postawione hipotezy aniżeli relacja ekspert – uczeń. Zgodnie z założeniami tej terapii nie zmienia się wszystkich niewygodnych przekonań, lecz ustala przyczyny, dla których pacjent dalej się ich trzyma. Każde, nawet najbardziej destrukcyjne, przekonanie powstało ponieważ daje pacjentowi realne i najczęściej szybko odczuwalne korzyści.
Na tym etapie pacjent powoli się uczy, jak rozpoznawać i nazywać swoje emocje i myśli oraz jak radzić sobie w sposób racjonalny z tymi, które go przytłaczają. Jak piszą Lam i Gale²: „Edukowanie klientów w rozumieniu, jak i co myślą w danym momencie, jest ważną częścią procesu terapeutycznego”.
Rozpoznawanie i analizowanie myśli odbywa się też poprzez prowadzenie dzienniczka, wypełnianego w domu w ramach pracy domowej. Pacjent formułuje, a następnie testuje swoje przemyślenia wspólnie z terapeutą. Z czasem zaczyna pracować już bez niczyjej pomocy. Piątą składową terapii jest praca z przekonaniami skutkującymi negatywną samooceną. Po ich zidentyfi kowaniu zmienia się je, stosując najczęściej standardowe techniki TPB.
Ostatnia składowa³ dotyczy radzenia sobie z ryzykiem nawrotu. Jest to zwykle końcowa faza terapii i obejmuje podsumowanie wykonanej pracy i planowanie przyszłości. W praktyce opisane 6 składowych nie musi być oczywiście stosowane w przedstawiony sposób, stanowi raczej pewien schemat, który jest w zindywidualizowany sposób dopasowywany do potrzeb każdego pacjenta⁴.
Podejście poznawczo-behawioralne koncentruje się na „tu i teraz”. Optymalne wyniki zapewnia integracja podejścia TPB z innymi oddziaływaniami, w tym ze stałym leczeniem farmakologicznym. Dane z literatury dostarczają dowodów potwierdzających skuteczność podejścia poznawczo-behawioralnego w leczeniu depresji. Jak wynika z dostępnej literatury dotyczącej TPB metoda ta w porównaniu do poradnictwa przynosi lepsze efekty długofalowe (efekty utrzymują się dwa lata po zakończeniu terapii), co wiąże się z mniejszą ilością nawrotów.

1 P. A. Garety, D. Fowler, E. Kuipers, Cognitive-behavioural therapy.
In Comprehensive care of schizophrenia. A text book of clinical
management, London 2001, s. 95-108.
2 D. Lam, J. Gale, Cognitive-behavioural therapy: teaching a client
the ABC model – the fi rst step towards the process of change,
„Journal of Advance Nursing” 2000, 31.
3 P. A. Garety, D. Fowler, E. Kuipers, dz. cyt.
4 Tamże.

Bibliografia:
Jaroszyński J., Zespoły zaburzeń psychicznych, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 1994.
Leksykon psychiatrii, red. S. Pużyński, PZWL, Warszawa 1993.
Psychoterapia. Szkoły, zjawiska, techniki i specyficzne problemy, red. L. Grzesiuk, PWN, Warszawa 1995.
Westbrook D., Depresja. Pomóż sobie, wyd. Centrum Terapii Poznawczo-Behawioralnej, Warszawa 2007.